2014年度社區(qū)居民醫(yī)保參保工作于4月份啟動。新一年度，居民醫(yī)保待遇和結算有什么亮點？記者昨天邀請相關方面專家進行解讀。
住院分娩費用納入支付范圍
今年起參保居民享受大病保險
參保之后，可以享受哪些待遇？據市社保中心相關負責人介紹，此次調整了醫(yī)保待遇。首先是，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員住院分娩發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用納入基金支付范圍，住院分娩醫(yī)療費用的起付標準和報銷比例參照城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院政策執(zhí)行。
對于新生兒，2013年11月1日以后，新生兒出生之日起3個月內，辦理居民醫(yī)保登記申報手續(xù)并繳費到賬的（以繳費到賬時間為準），自出生之日起至當年度醫(yī)保結算年度結束之日止，按照規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇。
2014年1月1日起，參保人員經基本醫(yī)療保險報銷后，還可享受城鎮(zhèn)居民大病保險待遇。
城鎮(zhèn)居民大病保險資金從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（和訊放心保）基金結余中籌集，參保人員個人不另繳費。參保人員經基本醫(yī)療保險報銷后，在一個醫(yī)保結算年度內，因單次或多次住院和門診特一病種（惡性腫瘤、血透、血友病、肝腎器官移植）治療發(fā)生的由個人承擔的累計超過15000元以上的合規(guī)醫(yī)療費用，由大病保險分段按以下標準支付：1.5萬元－6萬元（含6萬元）報銷50%，6萬元－10萬元（含10萬元）報銷55%，10萬元－15萬元（含15萬元）報銷60%，15萬元以上報銷65%，惡性腫瘤、血透、血友病、肝腎器官移植等患者15萬元以上合規(guī)醫(yī)療費用，經審核同意后報銷70%。需轉外治療的，經批準辦理轉外手續(xù)，報銷比例統(tǒng)一為50%。
另外，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診特殊病種增加了三個病種，分別為特一病種：血友病；特二病種：精神分裂癥和情感性精神障礙、再生障礙性貧血。門診特殊病種的起付標準為500元，具體結算辦法：一類門診特殊病種費用的結算辦法類同住院，住院與特殊病種門診的醫(yī)療費用實行累加計算；二類門診特殊病種費用在規(guī)定的藥品和診療項目政策范圍內報銷70%，一個結算年度內最高補助限額為2000元。
7月報銷2013年度大病費用
此前市社保中心網站公示一周
如何才能享受到待遇？據市社保中心相關負責人介紹，此次明確了大病保險待遇結算方式。
據介紹，由于居民大病保險政策出臺后，需要系統(tǒng)升級，2013年醫(yī)保結算年度的符合大病保險政策的參保居民，在醫(yī)保結算年度結束后（結束日期為2014年6月30日），將參保居民住院、門診一類特殊病種發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用累加計算，于2014年7月份集中辦理2013年度居民大病保險待遇手續(xù)。具體流程：
2014年7月，市社保中心根據居民大病保險政策，在中心數據庫中統(tǒng)計符合居民大病保險條件參保居民，并產生相關待遇數據。
將符合居民大病保險條件參保居民的相關信息和數據，在市社保中心網站（http://www.jsyz.si.gov.cn/）進行公示一周。
公示結束，通過各區(qū)社保經辦機構，將符合居民大病保險條件參保居民的相關信息和數據，發(fā)送到各所屬社區(qū)勞動保障工作站。由社區(qū)勞動保障工作站通知參保居民。
參保居民持醫(yī)保卡和當事人身份證（代辦時還需提供代辦人身份證），到市社保中心居民醫(yī)保科（淮海路108號三樓8-10號窗口），辦理居民大病保險待遇手續(xù)。
由于參保學生的醫(yī)保結算年度結束日期為8月31日。符合居民大病保險條件參保學生，參照上述流程，由所在學校通知參保學生，于2014年9月份集中辦理2013年度參保學生的居民大病保險待遇手續(xù)。
7月1日后大病費用即時結算
異地轉診等先墊付再報銷
據了解，今年7月1日后，參保居民患病在市內定點醫(yī)療機構住院就醫(yī)時，發(fā)生的大病保險合規(guī)醫(yī)療費用，實行院端即時結算。參保人員按規(guī)定異地轉診、長居異地就醫(yī)以及因急診、急救在非定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，先由個人現金墊付，待醫(yī)療終結后，持住院病歷、出院記錄（或小結）、住院費用明細、住院原始票據、社會保障卡等相關材料到醫(yī)療保險經辦機構按基本醫(yī)療保險規(guī)定報銷相關醫(yī)療費用。同時，按大病保險規(guī)定支付相關醫(yī)療費用。
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