日前，72歲的張大爺由于腳底長(zhǎng)了雞眼，需實(shí)施小手術(shù)割除。當(dāng)聽說只有住院醫(yī)保才能報(bào)銷，張大爺便就近選擇了一家二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“住院”治療。第二天，駐院代表小陳進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)管時(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)了這起“疑似掛床住院”，并立即調(diào)取相關(guān)數(shù)據(jù)和醫(yī)療材料與院方溝通，確認(rèn)張大爺手術(shù)門診即可完成，無需住院。對(duì)此，醫(yī)院及時(shí)糾正，對(duì)違規(guī)收治張大爺住院的醫(yī)生進(jìn)行批評(píng)教育。但是，張大爺及家屬堅(jiān)決不肯出院，院方多次勸說無效只得向中心求助。駐院代表隨即與張大爺及家屬溝通，為他們講解有關(guān)政策，分析小病治療住院與門診的費(fèi)用區(qū)別。在駐院代表的耐心解釋和說服下，張大爺及家屬思想通了，政策明了，不僅主動(dòng)出院接受門診治療，而且還向中心送來感謝信。“有你們替咱保管救命錢，真是一百個(gè)放心！”張大爺激動(dòng)地說。
為有效保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的科學(xué)、合理使用，南昌市醫(yī)保處專門成立了一支由醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、財(cái)務(wù)、計(jì)算機(jī)等專業(yè)人員組成的醫(yī)療保險(xiǎn)駐院代表隊(duì)伍，主要職責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療過程中執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策以及履行《醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的情況進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)，為參保人員提供醫(yī)保政策咨詢、就醫(yī)指導(dǎo)服務(wù)，配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保患者進(jìn)行服務(wù)管理。
駐院代表制度的建立，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保管理服務(wù)職能的前移，在醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管、與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及參保患者溝通等方面發(fā)揮重要作用。一是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管由事后轉(zhuǎn)為事前和事中監(jiān)管，駐院代表每天深入各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，查閱病歷、巡視病房，全程對(duì)醫(yī)保患者入院、住院、出院等環(huán)節(jié)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)督，有效遏制小病大養(yǎng)、掛床住院、分解住院等違規(guī)醫(yī)療行為，進(jìn)一步提高了監(jiān)管能力。二是運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控對(duì)全市定點(diǎn)機(jī)構(gòu)上傳的費(fèi)用單據(jù)初步審核，對(duì)疑似違規(guī)醫(yī)療行為實(shí)地稽核，經(jīng)醫(yī)院復(fù)議后再確認(rèn)違規(guī)費(fèi)用扣款。三是為患者提供就醫(yī)指導(dǎo)和政策咨詢，落實(shí)醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，讓患者踏踏實(shí)實(shí)就醫(yī)，明明白白報(bào)銷，并及時(shí)受理投訴和意見，有效維護(hù)參保患者的權(quán)益，妥善處理醫(yī)、患、保三方關(guān)系。
自南昌市啟動(dòng)醫(yī)保付費(fèi)方式改革以來，住院代表隊(duì)伍的建立，不僅滿足參保人員基本醫(yī)療需求，而且有效保障費(fèi)用合理使用，在提高醫(yī)保基金防范風(fēng)險(xiǎn)能力的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、患、保三方和諧共贏。下一步，將招募更多具有醫(yī)藥專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，而且責(zé)任心強(qiáng)的專業(yè)人員充實(shí)駐院代表隊(duì)伍，努力完善考核激勵(lì)機(jī)制、駐點(diǎn)輪崗制度，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上監(jiān)控與實(shí)地稽查、明查與暗訪相結(jié)合，在完善管理提高效率中推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作又好又快發(fā)展。
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