實行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，重點推行按病種付費，完善按人頭付費、按床日付費等支付方式……為進一步做好我市深化基本醫(yī)療保險支付方式改革工作，全面建立并不斷完善符合我市市情和醫(yī)療服務(wù)特點的醫(yī)保支付體系，近日，市政府印發(fā)《重慶市進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案》（以下簡稱《方案》）。
重慶日報記者了解到，2018年起，我市將進一步加強醫(yī)保基金預(yù)算管理，全面推行總額預(yù)算管理下以總額控制和按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式；貫徹落實100個單病種付費，加強單病種臨床路徑管理，合理制定并動態(tài)調(diào)整單病種醫(yī)保支付標準；探索將日間手術(shù)、惡性腫瘤放化療日間病房等納入醫(yī)保支付范圍；選擇部分醫(yī)療機構(gòu)開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費試點；完善按人頭、按床日等多種付費方式。
到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全市范圍內(nèi)普遍實施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點的多元復(fù)合式醫(yī)保支付。
重點推行按病種付費
《方案》提出，針對不同醫(yī)療服務(wù)特點，推進醫(yī)保支付方式分類改革。
對住院醫(yī)療服務(wù)，主要實施總額預(yù)算管理下的總額控制付費和按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費，長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)按床日付費；對基層醫(yī)療服務(wù)按人頭付費，積極探索按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對不宜打包付費的復(fù)雜病例和門診費用，可按項目付費。探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。
同時，重點推行按病種付費。原則上對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病實行按病種付費。逐步將日間手術(shù)以及符合開展條件的醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保基金病種付費范圍。貫徹落實100個單病種付費，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療；建立健全談判協(xié)商機制，以既往費用數(shù)據(jù)和醫(yī)保基金支付能力為基礎(chǔ)，在保證療效的基礎(chǔ)上科學(xué)合理確定中西醫(yī)病種付費標準，引導(dǎo)適宜技術(shù)使用，節(jié)約醫(yī)療費用。做好按病種收費、付費政策銜接，合理確定并動態(tài)調(diào)整收費、付費標準，由醫(yī)保基金和個人共同分擔(dān)。
貫徹落實全國統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)項目技術(shù)規(guī)范，逐步統(tǒng)一疾病分類編碼（ICD—10）、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng)，明確病歷及病案首頁書寫規(guī)范，落實符合基本醫(yī)療需求的行業(yè)技術(shù)規(guī)范，為有序推行按病種付費打下良好基礎(chǔ)。
完善按人頭付費、按床日付費等支付方式
《方案》中要求，根據(jù)國家統(tǒng)一安排，探索建立按疾病診斷相關(guān)分組付費體系。按疾病病情嚴重程度、治療方法復(fù)雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組，堅持分組公開、分組邏輯公開、基礎(chǔ)費率公開，結(jié)合實際確定和調(diào)整完善各組之間的相對比價關(guān)系。
同時，《方案》提出，要完善按人頭付費、按床日付費等支付方式，支持分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)推行門診統(tǒng)籌按人頭付費，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。
逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手，開展特殊慢性病按人頭付費，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)做好健康管理。
對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費的方式，同時加強對平均住院天數(shù)、日均費用以及治療效果的考核評估。
強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管
為強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管，《方案》要求，要完善細化醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制，并根據(jù)全市各級各類醫(yī)療機構(gòu)的功能定位和服務(wù)特點，建立透明量化的考核評價機制，分類完善科學(xué)合理的考核評價體系，將考核結(jié)果與醫(yī)保基金支付掛鉤。
同時，全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控工作，加強醫(yī)保智能審核技術(shù)應(yīng)用，利用信息化手段對門診、住院診療行為及費用開展全程監(jiān)控和智能審核。
《方案》還要求，要不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保信息安全。通過政府購買服務(wù)方式，探索引入第三方強化醫(yī)保基金監(jiān)管。建立健全醫(yī)保醫(yī)師制度，積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的有效方式，探索將監(jiān)管考核結(jié)果向社會公布，促進醫(yī)療機構(gòu)強化醫(yī)務(wù)人員管理。加大對騙保欺詐等醫(yī)保違法行為的打擊懲戒力度。
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