江西新干縣醫(yī)保局加大醫(yī)保稽核力度維護醫(yī)保基金安全
發(fā)布時間：2020/1/9 10:28:42 來源：銀控集團 點擊量：769
近年來，新干縣醫(yī)保局著眼建立與醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌制度相適應的醫(yī)保基金稽核、監(jiān)控制度，形成了較為完善的稽核監(jiān)控體系。
一是出臺了稽核檢查工作方案，不斷充實基金監(jiān)督管理工作職能，設立稽核科，強化專職稽核職能。按照“誰負責費用結算、誰負責日常稽核”的原則，建立了縣內(nèi)稽核與異地稽核相結合、日常稽核與專家病歷抽審稽核相結合、網(wǎng)絡實時稽核與實地稽核相結合、醫(yī)保醫(yī)師服務資格與醫(yī)師服務誠信度相結合、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批與醫(yī)療費用真實性承諾相結合制度，對醫(yī)療機構任意放寬住院指征、住院實名制落實不到位、掛床住院、哄騙患者小病大治等行為給予嚴厲打擊。
二是組織舉辦全縣定點醫(yī)療機構醫(yī)保經(jīng)辦負責人政策業(yè)務培訓，進一步提高了業(yè)務人員對業(yè)務經(jīng)辦、醫(yī)保費用、報銷程序等業(yè)務水平和能力。自2017年起先后組織了定點醫(yī)療機構、定點零售藥店業(yè)務經(jīng)辦培訓班三期，培訓人員400多人次。
三是加強了稽核檢查力度，對醫(yī)保定點醫(yī)院每月開展3次以上的不定期檢查，跟蹤稽查和交叉稽查，及時發(fā)現(xiàn)和制止違反醫(yī)保協(xié)議的行為。
四是堅持完善稽查制度,加強內(nèi)部監(jiān)控,對每筆報銷醫(yī)療保險費都進行雙崗審核，對6000元以上外傷醫(yī)療費進行實地核查、堅持誰辦理誰簽字原則,進一步明確了責任意識。
2017年以來，共組織開展專項稽核20多次，涉及84家定點醫(yī)療機構和定點零售藥店；組織集中抽審病歷8次，處理各種違規(guī)行為12人次，處罰金額2.9萬元，6家零售被關閉醫(yī)保網(wǎng)絡進行整頓，停止1名醫(yī)護人員醫(yī)保服務資格。
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