首批確定108種病組
北京市人力資源和社會(huì)保障局副巡視員張大發(fā)介紹，按病種分組（DRGs）付費(fèi)，指根據(jù)患者年齡、疾病診斷、合并癥并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度以及療效等多種因素，將診斷相近、治療手段相近、醫(yī)療費(fèi)用相近的住院患者，分入若干病組，然后以定額付費(fèi)方式結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用。
目前臨床中約有2萬多種診斷，2000多種手術(shù)操作。北京市醫(yī)保付費(fèi)改革將這些類別分出了650個(gè)病組。8月起首批將試點(diǎn)108個(gè)病組，其中包括了2003個(gè)疾病診斷和1873個(gè)手術(shù)項(xiàng)目，基本囊括了目前的常見病、多發(fā)病。
覆蓋全市醫(yī)保人員
此次醫(yī)保付費(fèi)制度改革覆蓋北京市醫(yī)療參保人員。
實(shí)行按病種分組（DRGs）付費(fèi)后，參保人員就診流程不變，醫(yī)保報(bào)銷范圍不變，參保人員仍然按照現(xiàn)行的住院費(fèi)用結(jié)算方式，持卡就醫(yī)、實(shí)時(shí)結(jié)算。
6家醫(yī)院成為首批試點(diǎn)醫(yī)院，分別為：北京大學(xué)第三醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院、友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、宣武醫(yī)院、天壇醫(yī)院。參保人員在這6家醫(yī)院看病時(shí)，支付醫(yī)療費(fèi)按照病種付費(fèi)。
定額為上一年平均費(fèi)用
實(shí)施按病種付費(fèi)后，每個(gè)病組都會(huì)確定一個(gè)定額標(biāo)準(zhǔn)。定額標(biāo)準(zhǔn)為上一年同一病組的社會(huì)平均醫(yī)療費(fèi)用。即2010年北京市醫(yī)保定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)院診治同一病種分組的醫(yī)保患者時(shí)，實(shí)際發(fā)生的符合醫(yī)保報(bào)銷的費(fèi)用，以此確定該病種分組的定額支付標(biāo)準(zhǔn)。
例如：108個(gè)病組中，“其他開顱術(shù)，伴重要合并癥及伴隨病”，通過測算，確定的定額支付標(biāo)準(zhǔn)為54943元。
超過定額個(gè)人無需支付
參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人員，按定額支付標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，費(fèi)用由參保人員和醫(yī)保基金共同支付。 參保人員需支付的費(fèi)用包括：住院起付線以下費(fèi)用、封頂線以上費(fèi)用、起付線與封頂線之間需要個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。定額標(biāo)準(zhǔn)與參保人員支付費(fèi)用的差額部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，超過標(biāo)準(zhǔn)部分，將無需由患者負(fù)擔(dān)。
自費(fèi)費(fèi)用不能高于上年水平
張大發(fā)介紹，為防止增加參保人員負(fù)擔(dān)，試點(diǎn)醫(yī)院在108個(gè)病種組診療過程中，要嚴(yán)格控制使用自費(fèi)藥品和自費(fèi)診療項(xiàng)目（醫(yī)用耗材），自費(fèi)比例不應(yīng)高于試點(diǎn)醫(yī)院上年同期水平。如當(dāng)年自費(fèi)比例高于上年同期水平，超過部分，在年底結(jié)算時(shí)醫(yī)保基金將同比扣減。
■ 名詞解釋
按病種分組（DRGs）付費(fèi)，是一種打包付費(fèi)制度，也是國際公認(rèn)的較為科學(xué)合理的醫(yī)療費(fèi)用支付方式。目前，美國、德國、澳大利亞等30多個(gè)國家和地區(qū)采用這種付費(fèi)方式。按病種分組（DRGs）付費(fèi)主要是根據(jù)患者年齡、疾病診斷、合并癥并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度以及療效等多種因素，將診斷相近、治療手段相近、醫(yī)療費(fèi)用相近的住院患者，分入若干病組予以定額付費(fèi)。
■ 背景
“醫(yī)保付費(fèi)改革迫在眉睫”
北京市人力資源和社會(huì)保障局副局長孫彥介紹，全市醫(yī)保基金支出過快增長。目前，醫(yī)保主要實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)，這種方式刺激了醫(yī)療消費(fèi)，一些醫(yī)院出現(xiàn)了多開藥、多檢查、大處方等“過度”醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)療資源的浪費(fèi)，醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，也成為市民看病貴的重要原因之一。在這一背景下，醫(yī)保付費(fèi)方式改革迫在眉睫。
國務(wù)院和人社部已經(jīng)出臺(tái)了實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的要求，提出要積極探索按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)以及按總額預(yù)付，抑制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲。北京市啟動(dòng)醫(yī)保付費(fèi)方式改革，實(shí)行按病種分組（DRGs）付費(fèi)，也是落地政策。
■ 焦點(diǎn)解讀
患者醫(yī)院保險(xiǎn)三方受益
【參保人員】 費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕
市衛(wèi)生局副局長鄧小虹介紹，實(shí)行按病種分組付費(fèi)后，參保病人可減輕醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。
一是，參保人員使用《藥品目錄》內(nèi)的藥品，不再區(qū)分甲類藥品和乙類藥品，均按甲類藥品納入報(bào)銷范圍；使用醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目，也不再區(qū)分甲、乙類，均按甲類項(xiàng)目納入報(bào)銷范圍，個(gè)人不再承擔(dān)先行負(fù)擔(dān)部分。
二是，患者實(shí)際治療費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)的，參保人按實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用支付個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，不增加個(gè)人負(fù)擔(dān)。
三是，按病種定額付費(fèi)，實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用超過定額以上部分，患者個(gè)人不用負(fù)擔(dān)。
【試點(diǎn)醫(yī)院】 診療更加規(guī)范
市衛(wèi)生局副局長鄧小虹介紹，醫(yī)院不得不轉(zhuǎn)變服務(wù)模式和管理理念，醫(yī)院有了加強(qiáng)內(nèi)部管理，合理利用衛(wèi)生資源的動(dòng)力。可以減少多開藥、多檢查、大處方等“過度”服務(wù)，克服“以藥養(yǎng)醫(yī)”帶來的弊端，控制醫(yī)療成本。
【醫(yī)療保險(xiǎn)】 醫(yī)保費(fèi)用可控
對于醫(yī)療保險(xiǎn)來說，實(shí)行按病種付費(fèi)，等于建立了醫(yī)保費(fèi)用支出的約束機(jī)制，無論是醫(yī)院還是患者本身都不能過度醫(yī)療，這樣就能夠保持醫(yī)保費(fèi)用適度增長，保障醫(yī)保基金安全，確保醫(yī)療保險(xiǎn)制度平穩(wěn)運(yùn)行，可持續(xù)
更多公司訊息，請關(guān)注【江西大唐人力】資源網(wǎng)，官方網(wǎng)址：http://www.jxdtrl.com
