此次實(shí)施的新版試行辦法明確規(guī)定了居民醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的4種情形。上海市人民政府日前正式印發(fā)新版《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》，該試行辦法施行兩年。與2007年的舊版《辦法》相比，新修訂的《辦法》首次將全市各高校的的全日制本科學(xué)生、高職高專學(xué)生等大學(xué)生群體納入了居民基本醫(yī)保范圍。同時(shí)，在各年齡段人群的門急診和住院醫(yī)保報(bào)銷比例上，也根據(jù)不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有了5%至25%的提升。
大學(xué)生群體納入居民醫(yī)保
根據(jù)此次印發(fā)的新版《辦法》規(guī)定，本市居民基本醫(yī)保的參保人員主要是面向未參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員。
其具體覆蓋范圍主要包括：具有本市城鎮(zhèn)戶籍，年齡超過(guò)18周歲的人員;具有本市戶籍的中小學(xué)生和嬰幼兒;本市各高等院校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本科學(xué)生、高職高專學(xué)生以及非在職研究生(以下統(tǒng)稱“大學(xué)生”)。
每年的居民醫(yī)保登記繳費(fèi)期為10月至12月，參保人員按照年度繳費(fèi)，在次年1月1日至12月31日享受相應(yīng)居民醫(yī)保待遇。
登記繳費(fèi)期截止后，符合居民醫(yī)保參保條件的人員可以中途參保。中途參保人員(新生兒等除外)應(yīng)當(dāng)按照年度標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，并經(jīng)3個(gè)月等待期滿后，方可享受居民醫(yī)保待遇。
登記繳費(fèi)期內(nèi)，在校學(xué)生、在園(所)幼兒的個(gè)人繳費(fèi)可以由所在學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)按代辦性收費(fèi)程序代為收繳后，按照屬地化的原則統(tǒng)一辦理。其他人員持本人身份證、戶口簿等相關(guān)證件，到戶籍所在地或者就近的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記繳費(fèi)手續(xù)。
住院報(bào)銷比例最高提升25%
在廣大市民較為關(guān)心的住院報(bào)銷比例方面，此次新實(shí)施的《辦法》對(duì)參保人員每次住院(含急診觀察室留院觀察)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由居民醫(yī)保基金按照一定比例支付，剩余部分由個(gè)人自負(fù)。
具體起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元。
居民醫(yī)保基金支付比例為：60周歲及以上人員、以及城鎮(zhèn)重殘人員，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu))住院的支付85%，比從前增加25%，在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付75%，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付65%，比從前增加5%;60周歲以下人員，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu))住院的支付75%，比從前增加25%;在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付65%，比從前增加15%;在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付55%，比從前增加5%。
拉開(kāi)二三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例
參照2007年發(fā)布的舊版《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》，市政府此次實(shí)施的新版《辦法》根據(jù)一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同，在門急診報(bào)銷比例方面方面拉開(kāi)其報(bào)銷比例，起到導(dǎo)醫(yī)下社區(qū)的目的。
按照《辦法》規(guī)定，參保人員門診急診(含家庭病床)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，一年內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由居民醫(yī)保基金按照一定比例支付，剩余部分由個(gè)人自負(fù)。
具體起付標(biāo)準(zhǔn)為：60周歲及以上人員、城鎮(zhèn)重殘人員以及中小學(xué)生和嬰幼兒為300元;超過(guò)18周歲、不滿60周歲人員為1000元。
居民醫(yī)保基金支付比例為：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu))門診急診的支付65%，比從前增加15%;在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的支付55%，比從前增加5%;在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，支付50%，與舊版標(biāo)準(zhǔn)持平。
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